T2DM合并高血压出现蛋白尿的原因分析及糖尿病肾病的临床进展
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患者男，69岁，2型糖尿病16年，平时吸烟，饮酒每日1000 g左右。本次因“发现尿蛋白3月，双眼视物模糊”入院。查体重89 kg，BMI 29 kg/m2，空腹血糖8.9 mmol/L，餐后2小时血糖14.2 mmol/L，HbA1C 7.18 %，尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量1.65 g/L，24小时尿微量白蛋白1054 mg/L。腹部彩超提示脂肪肝。诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病神经病变，视网膜病变，高血压3级 极高危，高脂血症。入院后给予瑞格列奈1 mg tid ，伏格列波糖0.2 mg tid，地特胰岛素28 U/睡前注射，血糖控制尚可，尿蛋白改善不满意。
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专家在线点评
该患者吸烟、大量饮酒，但是高血压和糖尿病控制还可以，眼底问题不大，主要是尿蛋白问题。由于高血压和糖尿病都有可能引起蛋白尿，从既往流调显示，糖尿病肾病发病率低于糖尿病眼底病变，如果患者眼睛没有太大问题，而蛋白尿很明显，考虑高血压引起的可能性大。2.糖尿病肾病分5期，Ⅰ期肾小球肥大期；Ⅱ期可逆性、一过性微量白蛋白尿期；Ⅲ期持续性微量蛋白尿期；Ⅳ期肾功能损害期；Ⅴ期肾衰竭期。该患者处于临床蛋白尿阶段，血压控制很重要，目标值140/80 mmHg以下，血糖控制在空腹＜7 mmol/L，餐后血糖在10 mmol/L左右。血糖、血压控制好后，预后较好。饮食上主张低蛋白饮食，每天限制蛋白摄入在0.8 g/kg。3.肾病进展方面首先是概念的变化，过去叫糖尿病肾病，现在叫糖尿病肾脏疾病，因为糖尿病出现蛋白尿问题，有的时候不仅仅是高血糖引起的。出现大量蛋白尿的时候，国内做过这方面的调查，50%的患者混合着其他肾病，如果患者出现大量蛋白尿，眼底、心脏和血压都没有问题，动员患者做个肾活检。糖尿病肾病到了临床蛋白尿阶段不可能治愈，但可以延缓其发展，减少危险因素，防止其恶化。使用抗生素时选择肾脏毒性小的；选择对肾脏排泄好，剂量小，效果好的造影剂；《基层糖尿病规范化诊疗手册》中有关于肾功能不好时降糖药的使用，其中瑞格列奈可以全程使用。另外注意患者不要出现低血糖。