以酮症酸中毒起病的青年糖尿病患者的分型

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糖尿病分型与鉴别诊断 二甲双胍
核心讨论问题:
1.患者青年,有三多一少症状,以DKA为起病方式,糖尿病相关抗体阴性,空腹及餐后2h C肽均正常,请问该患者分型倾向于哪种类型?
2.以酮症起病,BMI正常青中年患者,酮症纠正后多长时间可以启用二甲双胍治疗?

专家在线点评

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刘军 E专家 复旦大学附属上海市第五人民医院 内分泌科 主任医师、硕士生导师

目前认为1型糖尿病分型主要为以自身免疫为特点的1型糖尿病和特发性1型糖尿病,还有一类称为LADA,它实际上也属于1型糖尿病,但胰岛功能相对较好。该患者青年男性、消瘦、以酮症酸中毒起病,起病较急,个人认为更倾向于特发性1型糖尿病的诊断。虽然患者C肽在正常范围,但水平仍偏低,提示胰岛功能较差,在2011-2014年的代谢病指南中提到,初发糖尿病C肽<0.7 mmol/L,提示患者可能为1型糖尿病。另外,虽然所检测的自身免疫性指标为阴性,可能由于实验室条件所限,检测有误差。也有文献报道,1型糖尿病早期可以抗体阴性,随着病程延长,抗体可以表达阳性。但胰岛素抗体阳性并不能诊断1型糖尿病,因为长期注射胰岛素也可导致该抗体阳性,若GAD和ICA抗体阳性可以诊断。如果是2型糖尿病中高糖毒性导致的胰岛功能降低,可以先应用胰岛素强化治疗,2周至2~3个月后随访,观察体重及C肽水平。若胰岛功能较好,则考虑诊断为2型糖尿病,可以调整为以胰岛素促泌剂为主的口服降糖药治疗,看血糖是否可以控制较好。2.这类患者酮症纠正、饮食恢复正常后,大约在7~10d后就可以启用二甲双胍治疗。很多指南都推荐二甲双胍为基本用药,但在临床中经常遇到合并神经并发症的糖尿病患者,二甲双胍会影响维生素B12的吸收,从而影响神经并发症,但目前没有指南提出若患者有神经并发症不能使用二甲双胍。动物实验中讨论了DPP-4抑制剂对糖尿病神经病变大鼠神经传导的影响,显示DPP-4抑制剂对糖尿病神经病变有一定改善作用,提示临床中合并有糖尿病神经病变的患者应用GLP-1或DPP-4抑制剂可能对神经病变的改善有一定益处。

摘要

患者男,16岁,口干、多饮、多尿、体重下降3个月来院就诊。门诊查空腹血糖26.5 mmol/L,二氧化碳结合力19.9 mmol/L,尿糖3+,尿酮体4+。入院后查:血压109/89 mmHg,体重48 kg,BMI 13.87 kg/m2。HbA1C 14.8%。血脂、肝功能、肾功能均正常。空腹C肽0.22 mmol/L,餐后2h C肽 2.88 mmol/L。诊断:糖尿病酮症酸中毒。治疗上纠正酮症酸中毒后,给予三短一长及胰岛素泵强化治疗,出院时方案门冬胰岛素6 U-6 U-6 U,睡前皮下注射甘精胰岛素18 U,空腹血糖在8 mmol/L左右,餐后2h血糖在6.7~11.8 mmol/L。

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