妊娠糖尿病患者早餐后1小时血糖难控制的原因及治疗方案
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患者女，35岁，农民。因“第1胎宫内孕20+6周，发现血糖升高1月余”入院。1个月前产前检查发现空腹血糖7.2 mmol/L，控制饮食后监测空腹血糖4.6～5.1 mmol/L，餐后1h血糖 6～11 mmol/L，餐后2h血糖5～9.1 mmol/L。其2个姑姑有糖尿病。诊断为妊娠期糖尿病，第1胎宫内孕20+6周。入院后给予门冬胰岛素早26 U、午10 U、晚6 U三餐前皮下注射，监测空腹血糖在5 mmol/L左右，早餐后1h血糖一直偏高，在8～9 mmol/L，早餐后2h血糖始终偏低，有时到3.8 mmol/L。其他点血糖控制尚可。
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专家在线点评
首先应明确妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念，目前已将糖尿病合并妊娠从妊娠糖尿病中剥离。糖尿病合并妊娠包括：怀孕前已经明确有糖尿病；②如果在怀孕期间发现点血糖明确的超过糖尿病的诊断标准，即便是在24周以后发生，仍诊断为糖尿病合并妊娠。而妊娠糖尿病只考虑在怀孕过程中，胎盘激素引起的血糖升高。该患者怀孕20周，静脉空腹血糖7.2 mmol/L，高于糖尿病诊断的标准血糖点位以上，说明患者的高血糖不仅仅是由胎盘激素造成的，因为如果只是胎盘激素引起的血糖高不会达到糖尿病的标准。现在对两个概念有如此严格的界定，是想研究怀孕期间胎盘激素引起的高血糖对今后母体和胎儿的影响。由于二者的转归不同，如果怀孕前有糖尿病，只是没有检查出来，怀孕期间诱发高血糖，则分娩后大多遗留糖尿病或至少是糖尿病前期状态；而如果只是单纯的妊娠期间的糖尿病，血糖点位基本都处于糖尿病前期状态，则分娩后1/3血糖正常，1/3属于IGT，1/3在4～6周后属于糖尿病，即单纯妊娠糖尿病的转归比糖尿病合并妊娠要好。患者怀孕20周多，空腹血糖达到糖尿病标准，又有家族史，很可能是糖尿病合并妊娠，但缺少OGTT的血糖数据，则很难明确。从患者的血糖谱看，空腹血糖和三餐后2h血糖都可以，唯独早餐后1h血糖高，说明这一餐的主食量偏高，摄入食物的升糖指数过高（如粥、豆浆等），导致餐后1h血糖升高明显，这种情况用调整饮食结构+分餐的办法可以解决，避免先吃升糖指数高的食物，可以先吃菜和固体类食物。2.对于一次胰岛素注射剂量达到50 U时，不用分两次打，对患者影响不大。地特胰岛素已经在完成了中国妊娠糖尿病的注册，可以用于妊娠糖尿病患者。