极度肥胖T2DM患者合并糖尿病足的降糖治疗方案
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患者男，58岁，因“左足部感染明显，局部红肿热痛”入院。T2DM病史14年，无糖尿病家族史。查：体重112 kg，BMI 38.75 kg/m2，腰围110cm。左足小趾外侧可见2 cm×2 cm的溃疡面，可见大量脓性分泌物，探针可深达骨膜，无明显疼痛感，足背动脉搏动减弱。空腹血糖13.85 mmol/L，餐后2h血糖14.05 mmol/L，HbA1C 10.5%，空腹C肽1.42 ng/ml，餐后2hC肽 1.47 ng/ml。TC 5.06 mmol/L，TG 1.44 mmol/L，HDL-C 0.76 mmol/L，LDL-C 4.23 mmol/L。尿糖2+，尿蛋白1+，尿酮体±。Cr 118 μmol/L，尿酸 313 μmol/L。诊断：2型糖尿病，糖尿病足溃疡。给予门冬胰岛素联合地特胰岛素+阿卡波糖治疗血糖控制不好后改为皮下胰岛素泵，餐时量为12 U/早，10 U /中，10 U /晚，基础量35 U，联合阿卡波糖50 mg tid，血糖趋于平稳。
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专家在线点评
患者BMI很高，长期血糖控制不好，合并糖尿病足，说明存在下肢血管病变，应完善下肢血管和双颈动脉的B超检查，了解狭窄程度。如果下肢血管狭窄程度＞70%且多支血管供血差，则需联系血管外科治疗。从目前患者的血糖谱看，空腹血糖在10 mmol/L左右，35 U的基础量还显得不够，估计要用到40 U左右，需要根据既往胰岛素泵的基础量决定转为4针的胰岛素剂量；餐后血糖水平与餐前血糖水平相差无几，说明餐时胰岛素的剂量基本够了。由于该患者属于肥胖患者，因此如果胰岛素剂量过大的话易造成体重进一步增加，该患者无二甲双胍禁忌症，建议从α糖苷酶抑制剂转为二甲双胍，从而减少胰岛素用量，适合肥胖患者。