甲亢危象的鉴别诊断和治疗

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非糖尿病内分泌代谢疾病 甲状腺功能亢进症 甲亢危象
核心讨论问题:
1.化验患者甲功异常并不严重,能否诊断为甲状腺危象?
2.丙基硫氧嘧啶的使用需不需要等待甲功结果回报,基层医院无复方碘口服溶液、碘化钠、碳酸锂,有无其他替代药物,治疗过程中出现休克该如何预防?

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许樟荣 E专家 解放军306医院 糖尿病诊治中心 主任医师,内科教授,博士生导师

患者白细胞高,咳嗽咳痰,症状明显,说明为呼吸道感染诱发甲亢加重,考虑为甲亢危象。因为:①体温高,有感染,感染为甲亢危象的最常见诱因;②心率快,单纯普通感染(如感染性休克)一般不会达到210次/分。若心率<160次/分为甲亢前期,若>160次/分,又伴有发烧,肌肉震动,则考虑为甲亢危象。甲亢危象并一定伴有很高的T3、T4水平,患者虽然FT3、FT4水平并不是很高,但TSH是明显受抑制的,此时也不能除外低T3综合征;③谷草转氨酶等值过高,说明肌肉受损严重。结合这些方面说明患者诊断甲亢危象明确,但可能发病比较急,有些症状还没有在检查中反应出来。2.目前治疗有效,用丙基硫氧嘧啶可以,控制血压、感染的治疗也可以继续。在没有碘剂的情况下,可以用β-受体阻滞剂,但对于此患者血压过低,应等到血压正常后使用。引起严重甲亢危象常见的诱因有:①感染;②原来服用甲状腺药物,突然停药;③严重的应激状态;④外科手术。患者起病急、症状比较严重,建议治疗一段时间,指标正常后,复查甲状腺功能。

摘要

患者男,48岁,因心慌、手抖、多汗、乏力、消瘦7年,加重伴咳嗽、咳痰、发热、气促3天入院。甲亢病史7年,慢性阻塞性肺疾病7~8年,慢性肺源性心脏病病史。曾给予低碘饮食,口服甲巯咪唑,症状渐缓解,1年前自行停药,入院前3天受凉后出现咳嗽、咳痰、发热、气促,咳淡粉色粘痰,心慌、手抖、多汗症状加重,测体温38.2℃,心率210次/分,血压80/50 mmHg,考虑甲亢危象,予吸氧、静滴多巴胺、甲强龙、地塞米松、阿奇霉素、呋塞米及补液对症治疗。入院查:血压100/90 mmHg,体温 37.0℃,消瘦体型,皮肤潮湿,周身出汗明显,眼球轻度突出,甲状腺Ⅱ°肿大,质软,可闻及血管杂音,心率129次/分,律不齐,第一心音强弱不等,腹软,上腹部压痛阳性。白细胞9.9×109/L,粒细胞百分比81.30%,尿蛋白+,BUN 11.19 mmol/L,心脏三合一:CK-MB 5.4 ng/ml,Myo 86.7 ng/ml。BNP 2849 pg/ml。甲功系列:sTSH:0.15 pmol/L(0.25~4),FT4:31.82 pmol/L(9.05~25.5),FT3:8.36 pmol/L(2.91~9.08),心肌酶:谷草转氨酶1600 U/L,乳酸脱氢酶1268 U/L,羟丁酸脱氢酶495 U/L,肌酸激酶67 U/L,肌酸激酶同工酶45 U/L。肺部双肺支气管病变,心功能不全。诊断为甲状腺功能亢进症,甲状腺危象?甲状腺先兆危象?入院后积极控制心率,丙基硫氧嘧啶抑制甲状腺素合成,维持血压,改善循环,抗炎,调节免疫、补液及对症治疗。

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