糖尿病合并妊娠伴严重胰岛素抵抗的治疗

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妊娠 胰岛素抵抗
核心讨论问题:
1.妊娠期间胰岛素抵抗的因素有哪些,降糖方案该如何选择,因患者对胰岛素抵抗明显,且大幅度增加胰岛素后血糖下降不明显,高胰岛素对血管的损害已证实,是否可以大幅度减量胰岛素观察血糖情况?
2.妊娠早中期为何有些孕妇的血糖会偏低?

专家在线点评

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杨文英 E专家 中日医院 内分泌代谢中心 博士生导师,主任医师

患者特胖,体重96 kg,BMI 34.8 kg/m2,目前已怀孕,妊娠期间胰岛素抵抗的原因有两个:①该患者本身就胖,孕期随着月份增大,胎盘会分泌很多激素,而这些胎盘激素几乎都是对抗胰岛素的,越到妊娠后期胰岛素抵抗越重;②和患者吃东西有关,怀孕期间食欲比较好,为了胎儿生长,吃的比较多,无论水果和甜食,都不控制。由于血糖可以过胎盘,高血糖可以刺激胎儿胰腺增生,新生儿容易出现高胰岛素血症而引起低血糖。因此要求妊娠期间的血糖要严格控制,主要从胎儿方面来考虑,要保证胎儿在宫内发育的10个月是安全的。在降糖药物中,胰岛素不过胎盘,即便母体存在高胰岛素血症,但对胎儿没有影响。口服药有些是过胎盘的,如二甲双胍,胎儿的血液循环中总有高浓度的二甲双胍循环,可又排不出去,无法保证二甲双胍对胎儿的发育没有不好的影响,现有指南没有推荐。当皮下注射胰岛素不能很好控制血糖时,建议用泵,泵比皮下用的胰岛素剂量要小一些,可以将血糖严格控制,又不用频繁注射,是比较合理的措施。如果带泵后,胰岛素剂量仍很大,有人建议联合小剂量的二甲双胍,让胎血里的二甲双胍血药浓度稍微低一点,这是没办法的办法。患者焦虑、紧张、迷茫、压力大,生产后可能容易患自身免疫性疾病,针对该患者经过一次妊娠,对母亲身体的损伤还是比较大的。如果以后遇到这类患者,可以建议最好不要妊娠。2.如果妊娠前没有问题,妊娠后主要是胎盘激素会造成妊娠期间胰岛素抵抗的发生,造成糖耐量异常,低血糖可能是过多胰岛素反应性的餐前低血糖。

摘要

患者女,33岁,因“妊娠、血糖控制不佳发生酮症”入院。无糖尿病家族史。5年前妊娠时发现血糖升高开始胰岛素降糖,后来因胎儿自行流产后开始二甲双胍、阿卡波糖联合胰岛素降糖,空腹血糖波动在9~11 mmol/L。查:血压130/80 mmHg,体重96 kg,BMI 34.8 kg/m2,空腹血糖9.17 mmol/L,餐后2h血糖19.56 mmol/L,HbA1C 7.3%,空腹C肽0.67 ng/ml,ICA、IAA、GAD抗体阴性。TC 4.99 mmol/L,TG 3.37 mmol/L,HDL-C 1.803 mmol/L,LDL-C 2.299 mmol/L。尿糖3+,尿蛋白-,尿酮体±。肝、肾功能正常。尿酸213 μmol/L,尿蛋白/肌酐比值:10.07 mg/g。生长激素、8点皮质醇、血浆儿茶酚胺均正常。诊断:2型糖尿病合并妊娠。患者自妊娠后3次于我科住院,6月22号应用门冬胰岛素泵治疗,餐前大剂量:32 U/早、32 U /午、30 U /晚,基础量40 U /d。空腹血糖8.1 mmol/L,早餐后1h 12.6 mmol/L,早餐后2h 11.6 mmol/L,午餐后1h 6.2 mmol/L,午餐后2h 6.3 mmol/L,晚餐后1h 8.9 mmol/L,晚餐后2h 8.6 mmol/L。7月4号改为4次/d胰岛素皮下注射,短效胰岛素50 U/早,34 U /午,48 U /晚,NPH 40 U /睡前。空腹血糖7.4 mmol/L,早餐后2h 11.2 mmol/L,午餐后2h 7.5 mmol/L ,晚餐后2h 9.0 mmol/L。本次8月17号改为门冬胰岛素70 U /早,58 U /午,70 U /晚餐前皮下注射,NPH 16 U /早,40 U /睡前皮下注射,空腹血糖5.9 mmol/L,早餐后2h 11.4 mmol/L,午餐后2h 7.6 mmol/L,晚餐后2h 10.0 mmol/L。患者情绪较为紧张、焦虑,自觉迷茫、压力大。

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