肥胖伴高胰岛素血症的T2DM治疗方案的讨论
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患者男，30岁，因“想做糖尿病减重手术”入院。糖尿病病史5年，无糖尿病家族史，每日吸烟1包。既往用药：消渴丸（5粒 tid）。查：血压140/90 mmHg，体重83 kg，BMI 28.05 kg/m2，腰围112 cm。空腹血糖17.09 mmol/L，餐后2h血糖20.3 mmol/L，HbA1C 10.7%，空腹C肽4.244 ng/ml，2h C肽9.46 ng/ml。TC 5.14 mmol/L，TG 7.16 mmol/L，HDL-C 0.74 mmol/L，LDL-C 1.95 mmol/L。尿糖4+，尿酮体+，ALT 70 IU/L，AST 24 IU/L。诊断为2型糖尿病，高胰岛素血症。由于肝酶升高，先给预混人胰岛素30R早10 U，晚7 U 皮下注射，肝酶降至正常后，预混30R剂量逐渐下调直至停用，后改用利拉鲁肽0.6 mg/d，空腹指血糖波动于5.4～5.9 mmol/L，饭后2h指血糖波动于4.1～5.6 mmol/L。患者住院23天，体重下降12 kg。
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专家在线点评
患者肥胖，甘油三酯很高，说明该患者饮食比较油腻，该患者存在胰岛素抵抗，还处于高胰岛素血症期。国内新出有关糖尿病伴有肥胖手术治疗共识：①如果糖尿病伴有肥胖，BMI＞32 kg/m2，则可以考虑手术；②如果28 kg/m2＜BMI＜32 kg/m2，除了肥胖糖尿病之外，还应具有其它心血管危险因素（高血压、呼吸睡眠暂停等），可以考虑手术，但不积极推荐；③BMI＜28 kg/m2一般不推荐。另外，国际最新发表有关追访20年糖尿病减重手术的效果：开始糖尿病可以缓解，但在20年中，全部糖尿病复发，只有心血管危险因素的改善手术组比不做手术好。因此，减重手术并不能根治糖尿病。该患者BMI 28 kg/m2不建议做手术。2.患者处于高胰岛素血症期，应当足量二甲双胍加增敏剂来减轻高胰岛素血症。如不及时缓解会刺激血管增殖，加重动脉粥样硬化和血管狭窄，还可引发高血压，应教育患者控制饮食，积极运动。加用大剂量的双胍，可以用到2 g/d，并联合胰岛素增敏剂，减轻高胰岛素血症。利拉鲁肽可以有效减轻腹内脂肪，减轻肝脏脂肪含量，从0.6 mg增加到1.2 mg再到1.8 mg，因为所有研究都证实，利拉鲁肽剂量增加后减重的效果更佳，时间也要长一些。3.利拉鲁肽在减体重的过程中，减少的大部分为脂肪含量，因此不会出现营养不良现象。