并非所有乳腺癌患者都能从辅助化疗中获益

化疗是把双刃剑，并非所有的患者都能从化疗中获益，一般认为高复发风险的患者能够从化疗中获益。因此有学者认为CMF 方案并没有完全退出历史舞台，对于那些淋巴结阴性低危复发的，尤其年龄较大（尤其是70岁以上者）、伴有心脏基础疾病或对蒽环类药物过敏者，CMF仍然是一个可供选择的辅助化疗方案。 进入分子分型和精准医学时代，一些患者甚至只要内分泌治疗就可以获得最佳的生存，达到治愈。HER-2阳性患者在靶向治疗基础上化疗强度做减法，避免过度化疗对患者造成的无谓损伤。基因组检测可以提供优化早期乳腺癌治疗策略的重要信息，使许多早期乳腺癌患者免除无谓的化疗伤害。

乳腺癌化疗的不良反应管理决定成败

乳腺癌化疗的成败，除了与辅助治疗中分子分型指导下的分类治疗、复发风险度分级以及解救治疗中根据分子分型、内脏转移与否、内分泌治疗优先原则、维持治疗策略等因素相关外，另一重要因素是化疗方案的实施与不良反应管理。为了保证良好的化疗效果，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%～25%，每个辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范提出，既然降低化疗剂量强度或剂量密度对患者的生存不利，如何管理化疗不良反应和应用一级预防来维持适宜的剂量水平是我们在制定化疗方案时就应该清楚认识的。

新辅助化疗与辅助化疗的疗效孰优孰劣

术前新辅助化疗与术后辅助化疗对乳腺癌患者预后的影响没有明显差异，即新辅助化疗与辅助化疗的效果并没有差异。但在改善手术治疗效果方面，新辅助化疗具有一定的优势，其能够使不可切除的肿瘤变成可切除，还可以通过降期增加保乳率。此外新辅助化疗还能提供肿瘤药物敏感性预后相关的信息，即新辅助化疗后达到pCR的患者具有更好的DFS和OS，相反则说明患者可能对已进行的新辅助化疗方案敏感性差，临床上需要调整治疗策略。

如何选择晚期乳腺癌维持化疗方案

晚期复发转移乳腺癌维持治疗策略已达成共识，对一线化疗病情非进展的患者采取维持治疗是合理选择，维持治疗方案的选择原则上应有效、低毒、使用方便，也要权衡毒性与疗效。对于HER-2阳性患者，采用曲妥珠单抗为基础的治疗至进展已经成为共识；激素受体［ER和（或）PR］阳性、疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移的患者，可以首选内分泌治疗至进展；激素受体阴性、激素受体阳性但伴有症状的内脏转移、激素受体阳性但疾病进展较快或对内分泌治疗无效的患者，应首选化疗作为维持治疗策略。这种合适的维持治疗能延缓复发，达到“延年益寿”的治疗目的，甚至使个别患者达到治愈效果。

三阴性乳腺癌的辅助治疗个体化任重道远

三阴性乳腺癌作为一类特殊类型的亚型，绝大部分是基底细胞样型，具有较高的侵袭性，临床预后显著差于其他类型，但也有少数预后好的病理类型，如腺样囊腺癌和分泌性癌等。在乳腺癌辅助治疗循证医学时代，针对三阴乳腺癌的辅助化疗方案，目前的主流仍是根据临床特征和一些简单的病理因素来决策治疗方案。目前针对三阴性乳腺癌除了常规的蒽环序贯紫杉及提升化疗强度等级和密度化疗以外，其他的一些细胞毒药物譬如铂类、卡培他滨、吉西他滨等也进行了一系列的辅助治疗相关的临床试验，但结果并不令人满意，相信在很长的一段时间内，仍需不断探索最为优化的化疗组合。因此三阴性乳腺癌辅助治疗个体化任重而道远。