对肿瘤生物学的深入理解哺育了现代乳腺癌的保乳治疗理念

从乳腺癌改良根治术到保乳手术变革的发生，不是仅仅单纯地意味着手术范围的缩小，而是体现了我们对肿瘤生物学的更深入的理解，肿瘤细胞可以通过血行转移，淋巴结并不是肿瘤转移的屏障，决定患者生存的是远处转移事件，更多是由系统治疗的有效性和患者自身的免疫力所决定。局部治疗的局部控制的获益只在特定的情况下可以转化为生存获益。

只要达到阴性切缘和美容外观效果满意，保乳手术可谓“无所不保”

虽然各大指南给我们明确指出了保乳的禁忌证，但在临床实践中，保乳很多时候是“无所不保”，就是只要达到阴性切缘和美容外观效果满意，在技术上保乳就是可行的。患者的意愿当然是重要的考虑因素，但许多外科医师因为个人原因不愿意保乳，常常“诱导”患者进行切乳，又或者不给患者充分的科普教育，未告知患者保乳的安全性和优势，这些情况下都会出现“患者意愿倾向于不保乳”这一现象，这是不合适的。

遗传性乳腺癌可依据患者意愿决定是否保乳

在技术上，遗传性乳腺癌只要达到阴性切缘，保乳是可以的。然而，相比于散发性乳腺癌来说，遗传性乳腺癌在保乳后，患者乳房的新发乳腺癌的风险会明显提高，很可能需要二次手术。但出现“新发”的肿瘤并进行二次手术后，生存不受影响。所以，对于遗传性乳腺癌是否保乳的决策更多时候是在患者。有年轻患者即使冒着生命危险也要保留女性的“美”和乳房，此时遗传性乳腺癌我们依然可以推荐保乳。但对于年纪稍大，对复发或二次手术非常抗拒的患者，我们推荐乳房全切术。

新辅助治疗下MRI 的应用有助于提高保乳率，增加切除的准确性，减少二次手术的风险

新辅助治疗不仅仅是局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer，LABC）的标准治疗模式之一，也越来越多地被运用在早期乳腺癌的治疗当中。其治疗的目的在于使局部晚期患者从不可手术变成可手术以达到良好的局部控制；对于可手术的早期乳腺癌患者，新辅助治疗的优势除了可以观察治疗反应性以外，更可以提高保乳率。随着新辅助治疗的应用日益广泛，新辅助治疗后的保乳患者也越来越多。如何决定一位患者在接受新辅助治疗后是否适合接受保乳治疗是个重要的临床问题，尤其对于那些在初始诊断时不符合保乳指征的患者。术前的影像学评估方法包括超声和乳房X 线检查，这些手段评价新辅助治疗后病灶的残留率与病理金标准的符合程度较低，常导致了较高的边缘阳性率和手术再切率。乳腺MRI 则有助于评估新辅助治疗前后的肿瘤范围变化，治疗缓解情况以及是否可行保乳术治疗，特别是对于病灶的范围、形态、定位方面都优于常规影像学检查。因此，多数指南都建议通过MRI 来评估新辅助治疗的疗效，以便明确治疗效果，决定是否转变治疗方案。