激素性股骨头坏死患者往往同时存在多种危险因素

在糖皮质激素导致股骨头坏死的患者中，一些基础疾病被证明对股骨头坏死的发生有独立的作用。在使用糖皮质激素的患者中，并非所有的患者都发生股骨头坏死，究竟哪些因素影响了这患者的易感性？有哪些附加的危险因素？关于这些问题，尚无研究能够给出确切的答案，但我们能够从既往的报道中得到一些启示。例如，有研究表明，使用糖皮质激素进行治疗的自身免疫性疾病患者中，因SLE 进行急性治疗的患者，其股骨头坏死的发病率（37%）明显高于其他患者（21%）。而某些促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）升高的患者中，即使应用了糖皮质激素，其股骨头坏死的发病率仍未观察到明显的升高。有一些因肾上腺皮质功能减退症长期接受生理剂量（较小剂量）糖皮质激素替代治疗的患者也可能发生骨质坏死（在一份报道中，其发生率为2.4%）。然而，短期使用此类药物一般不会导致骨质坏死。在提示低剂量糖皮质激素使用与骨质坏死有关的既往个案报道中，往往还提示存在多种其他危险因素。有学者提出了“多重打击”假说，即多种危险因素的积累最终导致了股骨头坏死。

对于非严重移位的骨折，主流的选择仍然是通过内固定手术来保留自体股骨头

在全球范围内，髋部骨折的发生人数与日俱增。数据表明，1990 年全球约有1 660 000 例髋部骨折患者，而到2050 年，这一数字可能达到6 260 000，其中股骨颈骨折是最为常见的类型之一。由于股骨颈局部特殊的解剖和血液供应，股骨颈骨折后的患者，无论是否接受规范的治疗，其继发股骨头坏死的概率也能高达10% ～30%。虽然治疗股骨颈骨折已经有多种方案，但对于非严重移位的骨折，主流的选择仍然是通过内固定手术来保留自体股骨头。由于老年股骨颈骨折患者更多采用股骨头置换或全髋关节置换手术治疗，故股骨颈骨折后继发的股骨头坏死主要见于年轻患者。北京协和医院于2015 年完成的多中心病例调查研究结果显示，创伤导致的股骨头坏死占全部股骨头坏死病例的16.4%。在各类导致股骨头坏死的创伤中，股骨颈骨折占86.0%，而在所有因股骨颈骨折而接受内固定手术后发生的股骨头坏死患者中，取出内固定以后发生坏死的占47.4%。

骨髓间充质干细胞在激素性股骨头坏死的发生发展中起非常重要的作用

激素性股骨头坏死的发病机制尚未阐明，目前的发病机制学说主要有：脂肪代谢紊乱学说、血管内凝血学说、骨质疏松学说、细胞凋亡学说等。

脂肪代谢紊乱学说主要是基于股骨头坏死患者存在骨髓脂肪化。脂肪细胞肥大引起股骨头间室综合征，髓内压增高引起毛细血管及小静脉受挤压，血供不足引起坏死。糖皮质激素还可以引起高脂血症，使微血管内脂肪栓子形成，血管内皮损伤继发微血栓形成。

血管内凝血学说由Jones 在1985 年提出，他认为血管内皮损伤、血液高凝状态等继发微血栓形成是其他各种原因的共同通路

骨质疏松学说主要是指激素可通过糖皮质激素受体（glucocorticoid receptor，GR）和 AP-1 途径抑制骨髓间充质干细胞（bonemarrowmesenchymal stem cells，BMSCs）的增殖和成骨方向分化，从而导致骨形成减少，骨细胞数量下降。同时，糖皮质激素还可以延长破骨细胞的生存期，使骨吸收增强，从而引起骨质疏松，骨生成和骨吸收的动态平衡被打破。由于髋关节的负重作用，晚期可出现骨小梁骨折，引起股骨头塌陷。

总之，骨髓间充质干细胞的研究在激素性股骨头坏死的发生发展中起到了核心的作用。目前的细胞实验及体内试验均证实大剂量激素会导致骨髓间充质干细胞数量下降及成骨分化能力下降，从而导致骨坏死的修复重建能力降低。探索骨髓间充质干细胞的分化调控靶点仍然是目前临床基础研究的热点。通过干细胞移植、基因转染、靶基因调控等手段重建骨髓间充质干细胞的增殖和成骨分化潜能可能是未来股骨头坏死的重要治疗手段。

自身免疫性疾病发生股骨头坏死的风险要高于正常人群

自身免疫性疾病是指机体对自身抗原发生免疫反应，进而导致自身组织损害所引起的疾病。自身免疫性疾病包括系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎、系统性血管炎、炎症性肠病等，其中SLE、类风湿关节炎、炎症性肠病被认为与股骨头坏死的发生有着密切的联系。此外，由于自身免疫性疾病多使用激素进行治疗，因此在患该类疾病的人群中发生股骨头坏死的风险要高于正常人群。

（1）SLE：随着医疗技术水平及人们对SLE 认知的不断进步，SLE 患者的长期生存率在不断改善。目前，糖皮质激素在SLE 治疗中的应用仍被认为是导致股骨头坏死最重要的因素。 （2）类风湿关节炎：类风湿关节炎是一种病因未明的以滑膜炎为主要病变的慢性系统性疾病，主要累及手、足等小关节，呈对称性、侵袭性。 （3）炎症性肠病：炎症性肠病是一种特殊的慢性肠道炎症性疾病。在应用糖皮质激素治疗炎症性肠病时股骨头坏死的风险应被特别注意。

显露清楚股骨近端对于预防、识别和处理围手术期骨折非常重要

对于初次THA 置换的患者，笔者习惯行后外侧入路。因为这种入路可以提供极好的手术视野，可清楚地看到近端股骨。股骨近端是容易出现几何变异和骨折的区域，术中尤其需要显露近干骺端张开处外侧的骨皮质。干骺端张开处骨内膜增厚给近端压配假体及近端器械的放置增加了难度，而且内翻位强行放置假体时有可能发生骨折，显露清楚这一区域对于预防、识别和处理围术期骨折非常重要。