“在位内膜决定论”仍是子宫腺肌病最主流的发病学说

子宫腺肌病患者部分子宫肌层中的内膜病灶与宫腔内膜直接相连，故认为子宫腺肌病由基底层子宫内膜侵入肌层生长所致。多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤，与子宫腺肌病发病密切相关。由于子宫内膜基底层缺乏黏膜下层，子宫内膜直接与肌层接触，缺乏了黏膜下层的保护作用，使得在解剖结构上子宫内膜易于浸入肌层。子宫腺肌病常合并有子宫肌瘤和子宫内膜增生，提示高水平雌激素、孕激素刺激，也可能是促进子宫内膜向肌层生长的原因之一。异位子宫内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，累及后壁居多，故子宫呈均匀性增大，前后径增大明显，呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小。剖面见子宫肌壁显著增厚且硬，无漩涡状结构，于肌壁中见粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内偶有陈旧血液。少数子宫腺肌病病灶呈局限性生长，形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤，因局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生所致，故与周围肌层无明显界限，手术时难以剥出。镜检特征为肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质，特征性的小岛由典型的子宫内膜腺体与间质组成，且为不成熟的内膜，属基底层内膜，对雌激素有反应性改变，但对孕激素无反应或不敏感，故异位腺体常呈增生期改变，偶尔见到局部区域有分泌期改变。

子宫内膜- 肌层界面的组织胚胎学依据及电镜观察是子宫腺肌病病理学的重要进展

Konishi等在1984 年通过电镜观察到了胎儿期子宫发育、平滑肌分化和肌细胞逐渐成熟的过程。这一过程于孕16 周左右开始，以胞质内细丝和致密体的出现为标志，后者也是平滑肌细胞的特征。在孕18 周左右的胎儿子宫肌层中，纺锤形细胞的胞质内开始出现如线粒体、游离核糖体、粗面内质网和高尔基体等细胞器，意味着未成熟平滑肌细胞分化的开始。等到孕20 周左右，已经可以看到子宫外周肌层的平滑肌细胞膜表面小囊泡开始增多，外周肌层逐渐增生，构成了子宫厚度的主要部分。在孕26 周出现致密斑，此时子宫肌层厚度已显著增加，至31 周孕龄，平滑肌细胞外板形成，细胞束组成的平滑肌结构已经非常明显。这些变化发展的情景提示我们，在胎儿期，子宫体间充质的外层是子宫肌层厚度的主要来源。进一步地思考后，Kunz 等提出胎儿期子宫间充质内层可能对应于成人子宫的内膜层，而平滑肌分化可能正是从内层开始向外周发展。

基于这一胚胎学起源的差异，人们将紧贴内膜的这部分子宫肌层区别对待，命名为“子宫内膜—肌层界面”，又可称为内肌层、移行带、黏膜下肌层等；而将该区域外侧的肌层称为“外肌层（outer myometrium，OM）”。EMI 区域在MRI 上显示为短T2 信号，被称为“结合带”。JZ 在MRI 诊断中有重要意义，但在离体子宫标本的光镜组织病理学检查中仍未被完全证实。一种解释是JZ 区域肌层含水量更低，细胞排列紧密，密度约为外肌层的3 倍，细胞间隙也相应减少。而且这一在体细胞密度的差别，比经过福尔马林浸泡处理后的离体细胞要大，所以难以在常规术后的切片中观察到。Mehasseb等实验证实了这一点，并观察到这一细胞密度的改变在整个子宫切面上并没有明确的分界。电镜下观察可以发现，EMI 与外层肌细胞超微结构在子宫腺肌病与正常子宫以及在月经期不同阶段均有差异。与非子宫腺肌病的正常子宫（如子宫平滑肌瘤）相比，子宫腺肌病情况下EMI 肌细胞的核/ 浆比更高，细胞器更丰富，尤其是在粗面内质网、高尔基体和游离核糖体这些与蛋白合成有关的结构，而胞质内肌丝、致密体和致密斑更少，后三者主要在肌肉收缩中起作用。已知正常子宫肌细胞超微结构包括细胞大小、核大小、肌丝/ 胞质比例等会根据不同的月经阶段（增殖期、分泌期）而发生变化，且其EMI 肌细胞上可见丰富的雌激素、孕激素受体表达，并且与子宫内膜上相应受体表达的周期性变化一致，但这一改变在子宫腺肌病患者中消失或发生了改变。

产次是影响子宫腺肌病最重要的因素

米兰大学开展的第一项子宫腺肌病流行病学研究显示，该疾病的发病率与生育次数直接相关，在有自然流产或人工流产史的个体中发病率更高。与未生育过的妇女相比，有1 次或2 次以上生育史的妇女中，该疾病发病率的比值比分别为1.3 和1.5（χ2 趋势=5.76，P ＜0.05）。子宫腺肌病的风险与手术时的年龄、初潮年龄、手术指征、干预时的绝经状态以及是否有子宫内膜异位无相关性。这些研究表明，除生育次数以外，并无特殊临床状况与子宫腺肌病有相关性。

塞萨洛尼基的一项研究发现，子宫腺肌病不仅与生育次数显著相关（OR=5.03），还与剖宫产、人工流产、痛经以及异常子宫出血显著相关，但与子宫内膜异位无相关性。米兰大学开展的第二项子宫腺肌病流行病学研究发现，患子宫腺肌病的妇女接受子宫切除术时的平均年龄为（53±11）岁，而未患该疾病的妇女为（48±14）岁（P ＜0.05）。子宫腺肌病在经产妇中的发病率高于未生育妇女，在有1 次或2 次以上生育史的妇女中比值比分别为1.8（95%CI：0.9 ～3.4）和3.1（95%CI：1.7 ～5.5）（χ2 趋势=20.71，P ＜0.01）。该疾病与第一次生育时的年龄、人工流产史、口服避孕药或宫内节育器的使用以及是否有子宫内膜异位无相关性。自称月经量多的妇女发生子宫腺肌病的风险高于月经量正常的妇女（OR=1.7，95%CI：1.1 ～2.6）。初潮年龄、绝经状态、月经周期及经期与子宫腺肌病的发病率无相关性。患子宫腺肌病的妇女诉非月经性盆腔疼痛和性交困难的频率更高一些，但无显著意义，因此痛经与子宫腺肌病的发生频率无相关性。Bergholt等未观察到子宫腺肌病与痛经、性交困难、慢性盆腔疼痛，包括月经过多在内的子宫切除术指征、手术时的年龄以及生育次数具有显著相关性。

Parazzim等对进行腹腔镜手术的707 例患者（其中150 例经病理证实患子宫腺肌病）进行问卷调查，指出多次妊娠和分娩可能造成子宫的损伤，故经产、习惯性流产和流产史均为危险因素。在妊娠或分娩过程中，子宫肌细胞会增生肥大，子宫壁的扩张与缩复有利子宫内膜向肌层侵入，能够存活的子宫内膜可能发生异位。另外，妊娠时的激素环境可能有助于岛状异位内膜的发展。当分娩时产程过长，不协调宫缩、出现难产、剖宫产、进行胎盘植入、人工剥离胎盘或手术时子宫切口处理不当等，这些因素均易诱发子宫腺肌病的发生。

微创是子宫腺肌病手术发展的趋势，手术方式需要根据患者情况个体化选择

对于无生育要求、年龄较大以及临床症状明显的严重子宫腺肌病患者可采用子宫切除术，手术分为子宫全切除术和子宫次全切除术，当患者合并宫颈异常、宫骶韧带等子宫内膜异位病灶情况时，一般选择子宫全切除术。如果患者要求行子宫次全切除术，术中应缩小残留宫颈的体积，尽量避免使子宫腺肌病病灶残留。

手术的途径分为开腹手术、经阴道手术及腹腔镜手术，微创手术是手术发展的趋势，对于有条件进行微创手术的患者而言，经阴道手术和腹腔镜手术有更高的患者满意度、加快术后恢复、缩短住院时间等优势。但由于经阴道手术和腹腔镜手术下进行复杂的病例对于手术技巧性更高，开腹手术仍是处理复杂病例的不二之选。与因子宫肌瘤而行经阴道子宫全切除术患者相比，子宫腺肌病的经阴道手术可能增加膀胱损伤的风险，这主要与子宫腺肌病导致的膀胱阴道、膀胱子宫解剖不清以及合并膀胱子宫陷凹的子宫内膜异位症有关。腹腔镜的优势在于可以同时了解和处理盆腔的其他问题，减少膀胱损伤的概率，但会增加输尿管损伤的风险。

近年来，随着子宫腺肌病发病年龄的提前、生育年龄的延迟和二孩政策的放开，越来越多有手术指征的患者选择保留生育功能的手术。同时也有部分无生育要求的妇女由于心理因素以及对生活质量的需求，希望保留子宫的完整性。因此出现了多种保留子宫的手术方式。

左炔诺孕酮宫内缓释系统能够有效治疗子宫腺肌病相关痛经

逐渐加重的进行性痛经是子宫腺肌病的主要症状，原因为异位的病灶受周期性卵巢激素影响而出现类似月经的变化，常常持续至整个经期。疼痛的程度一般与病灶的大小呈正比。

1997 年，Fedele首先发现25 例TVS 诊断的子宫腺肌病患者，92% 在放置LNG-IUS 6 个月和12 个月后月经失血量（menstrual blood loss，MBL）明显减少，疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）显示痛经也得到明显缓解。

项双卫等观察58 例子宫腺肌病患者LNG-IUS 放置前、放置后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月、18 个月、2 年的VAS 评分、月经量、血清CA125、子宫体积和内膜厚度及相关不良反应。结果显示LNG-IUS 放置后患者痛经明显缓解，VAS 评分明显下降，月经量明显减少，子宫内膜变薄，并持续保持疗效，与放置前相比较，差异均有统计学意义（P ＜0.01）。