颅骨牵引评价寰枢椎脱位“可复性”有其局限性

通过大重量（体重的20%）颅骨牵引，尤其全身麻醉后颅骨牵引评价寰枢椎脱位（atlantoaxial dislocation，AAD）是否可复位被许多人所接受，但颅骨牵引的力量是否能达到手术中螺钉复位的力量目前还没有对比研究。有证据显示，全身麻醉后颅骨牵引不能复位的许多患者，术中利用螺钉的力量或松解后还可以进一步复位。因此，可复位、难复位以及不可复位等概念变得非常模糊，且标准不一。我们认为，AAD 患者，尤其合并颅底凹陷（basilar invagination, BI）的复杂AAD 患者，复位是重要的手段，但治疗的目的不是单纯复位，重要的还要看脊髓是否获得了良好减压。因此，单纯依靠X 线或CT 等影像决定手术方式存在较大缺陷。在脊髓获得良好减压的情况下，即使没有获得十分满意的复位，患者同样可以获得良好的恢复。没有必要为了追求单纯复位而进行其他的操作，增加手术的风险。

直接后路矫形复位为首选治疗方式

患者气管插管全身麻醉后置于俯卧位，颅骨牵引或头架固定，使颈椎处于中立位。尽管颅骨牵引已经不再作为AAD 手术决策的依据，但对于手术还是有一定帮助的。有些脱位在牵引后确实可以直接复位，更重要的是牵引可以协助改善全颈椎曲度。由于术中C 臂分辨率低，尤其合并BI 的患者，齿状突陷入枕大孔，许多情况下，图像难以分辨，如果有条件，建议使用术中CT 或O 臂。

寰枢椎脱位的手术并发症是可以有效避免的

寰枢椎手术技术要求较高、风险较大，必须在严格掌握手术适应证的情况下由经验丰富的医师实施手术。手术显露或置钉过程中的椎动脉损伤是最严重和常见的一种并发症。然而，此种严重的并发症是可以有效避免的。本组135 例患者中，无椎动脉损伤发生。术前行CT 血管造影检查，通过三维重建明确椎动脉的走行变异以及其与骨结构的相互解剖关系对减少椎动脉损伤有重要意义。其他并发症包括切口感染、内固定松动断裂、植骨不融合、再脱位等。本组病例的并发症发生率为3.7% （5/135）。我们曾总结1999—2015年发表的文献中关于难复型AAD 的病例，发现前路松解+ 后路复位固定手术的并发症发生率要远高于直接后路复位固定（11.4% vs. 3.5%）。直接后路手术复位及固定，避免了经口腔入路的手术风险，同时简化了治疗程序，相对降低了手术难度，从而大大减低了并发症发生率。