结直肠癌的预防和筛查李景南2017观点

> 结直肠癌是全球男性第三位、女性第二位的恶性肿瘤。 随着我国人民生活方式和饮食结构日益西方化,近年来该病在 我国快速增多,发病率已由原来恶性肿瘤的第五位上升至第 三位。据统计,目前国内每年新发结直肠癌超...

李景南

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北京协和医院消化科主任医师

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目前关于胆囊切除术、胆石症与结直肠癌发生关系的研究还没有统一定论

目前关于胆石症及胆囊切除术与结直肠癌发生的关系仍有争议,不同研究的结果差异较大。部分研究表明,胆囊切除术可导致结直肠癌发生的风险增加,尤其与右半结肠癌的发生密切相关,其发生机制是通过影响肠腔内胆汁酸的代谢。但也有研究分析得出,胆石症、胆囊切除术与结直肠癌、结肠腺瘤的发生均无相关性,在校正年龄、性别、体重指数、吸烟史、是否使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)方面均无显著性差异。不同研究结果之间的差异可能由研究设计及样本量的限制所致。 有研究深入地探讨了胆石症是否伴有临床症状与结直肠癌的关系,结果显示,无论是否伴随临床症状,胆石症均可导致结直肠癌发生的风险增加,且急性发作的胆囊炎所致风险要高于单纯伴有症状但无并发症者,急性胆囊炎行胆囊切除术可轻度增加结直肠癌发生的风险,但差异无统计学意义,提示不影响急性胆囊炎治疗方案的选择(是否行外科处理),但是对单纯伴有症状而无并发症的胆石症行胆囊切除术则可增加结直肠癌的发生风险。

炎症因子在溃疡性结肠炎的炎症发生及癌变过程中具有重要作用

大量研究显示,多种炎症因子如TNF-α、IL-31、IL-6、IL-23 等通过核因子-κB(NF-κB)及相关信号网络通路在溃疡性结肠炎的炎症发生及癌变过程中起重要作用。这些炎症因子可以导致基因突变、抑制凋亡、刺激血管生成和细胞增殖,同时也可以引起基因甲基化的改变,从而促进肿瘤的发生。NF-κB 作为一种多向转录调节因子,在炎症因子和肿瘤形成之间起到重要的桥梁作用,同样也在IBD 癌变过程中起着重要作用。IL-6 是一种作用在上皮细胞和免疫细胞的具有多功能调节作用的细胞因子。近来研究发现,在UC 癌变患者和小鼠模型中均有IL-6 水平的升高,IL-6 主要通过下游的核转录因子Stat3 通路发挥作用,Stat3 与NF-κB 均属于转录因子,其信号途径激活后可促进相关基因的表达,促使慢性炎症过程中细胞的异型增生,NF-κB 和Stat3 均作为细胞因子及其相关炎症通路,他们之间也相互关联,形成网络调控机制。 除此之外,炎症因子还通过氧化应激促进IBD 癌变的发生。炎症过程中,激活的炎症细胞(中性粒细胞、巨噬细胞等)会产生高水平的活性氧(ROS),包括超氧自由基、羟自由基和过氧化氢等,是导致肿瘤发生的重要物质。因此可以说,氧化应激与炎症因子是紧密相关的。氧化应激导致基因对的替换、缺失、插入,可引起基因改变、遗传不稳定性,从而产生各种生物学效应。

认识间期结直肠癌的定义与影响因素对预防结直肠癌有重要意义

间期结直肠癌也称为结肠镜后结直肠癌,定义为筛查或监测检查时未发现,而在推荐的下一次检查日期之前发生的结直肠癌。大量研究表明,结肠镜检查质量高度依赖结肠镜操作者。腺瘤检出率(ADRs)是结肠镜检查质量的重要指标,专业内镜医师的腺瘤检出率可以有3倍之差(17%~47%),单纯结肠镜相比于结肠镜+结肠CT 造影联合检查漏掉了12%的直径10mm 以上病变。息肉切除不完全的问题同样主要受内镜医师影响。此前有研究表明,不完全切除率(IRR)在内镜医师之间可以有3.4 倍之差(6.5%~22.7%),而且直径较大的息肉和锯齿状息肉不完全切除率越高。扁平非息肉样结直肠新生物和锯齿状腺瘤或息肉进展为结直肠癌的速度较传统腺瘤—腺癌发展模式快,其识别主要依靠病理检查,窄带成像可辅助识别锯齿状腺瘤或息肉。 临床应重视减少间期结直肠癌的发生。首先,分次给予肠道清洁剂改善肠道准备、适当延长退镜时间和色素内镜的使用都能显著提高腺瘤检出率,减少漏检。其次,窄带成像辅助可以提高锯齿状腺瘤或息肉的检出率。目前,尚无优质研究评价各种病变切除方式对不完全切除率的影响。

叶酸可以预防原发腺瘤的生成,但不一定预防腺瘤再发或复发

叶酸作为结直肠癌化学预防药物应用于一般风险人群,主要由我国的一项研究提出。 基础叶酸值低于4.27ng/ml者,补充叶酸后需血浓度上升较大幅度才保证不发生结直肠腺瘤;而基础叶酸值高于4.27ng/ml者,叶酸浓度有一定上升即可预防结直肠腺瘤的发生。叶酸对于腺瘤摘除后再发的作用尚无相关证据。叶酸可以预防原发腺瘤的生成,但不一定预防腺瘤再发或复发。这可能是由于叶酸对正常结肠黏膜起保护作用,而对已出现病变的部位无保护作用。此外,评估叶酸对于腺瘤摘除后再发作用的研究均未检测基线叶酸值,这也可能影响叶酸作用。

息肉切除后的内镜检查及随访是预防结直肠癌发病和降低结直肠癌死亡率的重要措施

息肉切除在治疗后要进行密切随访,具体推荐如下:①推荐对于1~2个小管状腺瘤(直径<10mm)以及低级别异型增生的患者在息肉切除术后5~10年进行初次随访,具体间隔视患者意愿、医生选择而定。②推荐对于3 ~ 10 个腺瘤,并且任何一个腺瘤的直径≥10mm、有绒毛结构、高级别异型增生的患者如果确定息肉完全切除且整块切除者,在息肉切除术后的第3 年进行随访,如果随访结果如第①条则随访间隔时间可延迟至5 年。③推荐对在一次检查中发现10 个以上腺瘤的患者,随访间隔应在3 年以内,并考虑是否有潜在的家族息肉病可能。④推荐对于接受分块切除无蒂型息肉的患者,应该在随后的2 ~ 6 个月随访,从而验证息肉是否被完全切除。⑤推荐对于疑有遗传性非息肉性结直肠癌的患者应加强随访。 综上所述,结直肠癌的预后与早期诊断密切相关,实施早期结直肠癌及癌前病变筛查有助于癌症的早发现、早诊断和早治疗。内镜检查是结直肠癌筛查的“金标准”,规范应用不同的内镜检查技术对息肉切除及癌前病变处理后定期复查,是预防结直肠癌和降低结直肠癌死亡率的重要措施。

转载自中国医学临床百家微信公众号
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